Когнитивные расстройства при сосудистой энцефалопатии, обусловленной фибрилляцией предсердий. Часть 2

Результаты и их обсуждения. В структуре амбулаторного приема обследовано 14 пациентов с ранее установленным диагнозом «фибрилляция предсердий», в том числе, с персистирующей (42,9% случаев; n=6) и постоянной (28,6% случаев; n=4) формами, у которых неврологом впервые была диагностирована «сосудистая энцефалопатия». В группе наблюдения преобладали мужчины (57,1% случаев; n=8). Средний возраст пациентов составил 76,7±10,9 лет. По данным литературы, когнитивные нарушения у пациентов с ФП наиболее часто регистрируются в пожилом возрасте, у лиц старше 70 лет [3; 1558]. Вопрос причины гендерных отличий когнитивной дисфункции у пациентов с ФП остается открытым. Известно, что деменция чаще развивается у женщин, однако КН до 65 лет вследствие цереброваскулярных заболеваний превалирует у мужчин; выявленные отличия обусловлены различным коморбидным фоном при ФП у мужчин и женщин [6; 11–15].

В результате проведенного MoCA-теста КН были зарегистрированы в 85,7% случаев (n=12). У пациентов с ФП преобладали (в 71,4% случаев) КН умеренной степени, что соответствовало 16±3,4 баллов по MoCA-тесту, реже (14,3%) встречались легкие расстройства (26,5±0,5 баллов по MoCA-тесту).

В структуре инвариантов КН у пациентов с ФП чаще регистрировали нарушение концентрации внимания, зрительно-конструктивных и исполнительных навыков, абстрактного мышления; реже – снижение интеллектуальной гибкости и нарушение вербальной активности; крайне редко – нарушение ориентации в пространстве и во времени. Так, для проверки концентрации внимания использовали счет в прямом и обратном порядке, проверку бдительности и серийное вычитание по 7 из 100, в результате исследования нарушение концентрации внимания было зарегистрировано в 92,8% случаев. Зрительно-конструктивные и исполнительные навыки оценивали по тесту рисования часов и куба, в результате в 78,6% случаев у пациентов с ФП обнаружили конструктивную диспраксию.

Абстрактное мышление оценивали по способности пациента находить сходства в парах предметов; выявили нарушение абстрактного мышления в 71,4% случаев. Оценку подвижности мышления и интеллектуальной гибкости осуществляли с помощью создания альтернирующего пути (Mini Trail Making Test) и в 64,2% случаев отметили снижение интеллектуальной гибкости. У пациентов с ФП в 57,1% случаев выявили нарушение вербальной активности (пациентам предлагали за одну минуту перечислить максимальное количество слов, подобранных по фонетическому или семантическому признаку).

Нарушение ориентации в пространстве и во времени у пациентов с ФП встречалось редко (в 14,2% случаев). Согласно представлениям А. Р. Лурия, кора лобных долей отвечает за формирование управляющих функций головного мозга, планирование, гибкость и подвижность мышления, зрительно-конструктивные и исполнительные навыки, способность менять парадигму деятельности. Полученные результаты в ходе проведенного исследования подтверждают современные представления о том, что патогенетической основой возникновения КН у пациентов с ФП является микроэмболия перфорирующих артерий, приводящая к разобщению фронтосубкортикальных связей с формированием дисфункции дорзолатеральной лобной коры [2; 2–4].

Выводы.
1. Когнитивные нарушения у пациентов с фибрилляцией предсердий встречаются в 85,7% случаев.
2. У пациентов с сосудистой энцефалопатией, этиологической причиной которой явилась фибрилляция предсердий, выявляются когнитивные нарушения легкой (14,3% случаев) и умеренной (71,4% случаев) степени выраженности.
3. В структуре когнитивных нарушений у пациентов с фибрилляцией предсердий преобладали: нарушение концентрации внимания – 92,8%, конструктивная диспраксия – 78,6%, нарушение абстрактного мышления – 71,4%, снижение интеллектуальной гибкости и подвижности мышления – 64,2%, снижение вербальной активности – 57,1%.
4. В соответствие с современными клиническими рекомендациями диагностика, ведение и лечение пациентов с фибрилляцией предсердий осуществляется мультидисциплинарной бригадой, в состав которой входят терапевт, кардиолог, врач-аритмолог и врачи смежных специальностей. Однако лечение таких пациентов не должно ограничиваться основной кардиальной патологией, они нуждаются в раннем скрининге и коррекции психоневрологических расстройств. Следовательно, в состав мультидисциплинарной бригады должны быть введены врачи невролог и психотерапевт, а в стандарты лечения – лекарственные препараты, осуществляющие коррекцию ведущих клинических синдромов хронической ишемии мозга.

Список литературы
1.Филатов А. Г., Тарашвили Э. Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий / А. Г. Филатов, Э. Г. Тарашвили // Анналы аритмологии. – 2012. – № 2. – С. 5– 13.
2.Design of the Swiss Atrial Fibrillation Cohort Study (Swiss-AF): structural brain damage and cognitive decline among patient with atrial fibrillation / Conen David, Rodondi Nicolas, Muller Andreas, Beer Juerg, Auricchio Angelo, Ammann Peter, at al. // Swiss Medical Weekly. – 2017. – № 10. – P. 1–9.
3.Rivard Lena, Khairy Paul. Mechanisms, Clinical Significance, and Prevention of Cognitive Impairment in Patients With Atrial Fibrillation / Lena Rivard, Paul Khairy // Canadian Journal of Cardiology. – 2017. – № 33. – P. 1556–1564.
4.Клинические рекомендации. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / под ред. А. Ш. Ревишвили, Ф. Г. Рзаев, М. В. Горев, Ш. Г. Нардая. – Москва, 2017. – 201 с.
5.Burden of Psychosocial and Cognitive Impairment in Patients With Atrial Fibrillation / John A. Bostrom, Jane S. Saczynski, Alexandra Hajduk, Kevin Donahue, Lawrence S. Rosenthal // Critical Pathways in Cardiology. – 2017. – № 2. – P. 71–75.
6.Олейников В. Э. Оценка частотных характеристик ритма сердца и их корреляционные взаимосвязи с половозрастными особенностями здоровых лиц / В. Э. Олейников, А. В. Кулюцин, М. В. Лукьянова // Вестник аритмологии. – 2011. – № 64. – С. 11–15.

Н. Н. Королев